RSS

ASKEB ABORTUS

04 Mar
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.  Latar Belakang
Keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan seperti telah diterangkan, lamanya kehamilan yang normal adalah 280 hari atau 40 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kadang-kadang kehamilan berakhir sebelum waktunya dan ada kalanya melebihi waktu yang normal.
Anak baru mungkin hidup di luar kandungan di dunia luar kalau beratnya telah mencapai 1000 gr atau umur kehamilan 28 minggu. Ada juga yang mengambil sebagai batas untuk abortus dengan berat anak kurang dari 500 gr. Makin tinggi berat badan anak waktu lahir, maka makin besar kemungkinannya untuk dapat hidup terus. Faktor-faktor penyebab sangat banyak. Pada bulan-bulan pertama dari kehamilan yang mengalami abortus hamper selain didahului oleh matinya fetus.
Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 10-15%, namun demikian frekuensi seluruh keguguran yang pasti sukar ditentukan karena abortus buatan banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak dapat ke dokter atau rumah sakit. Oleh karena itu bidan mempunyai peranan yang sangat penting dalam memberikan pelayanan ANC, dalam memberikan penyuluhan mengenai tanda bahaya kehamilan secara dini. Dengan begitu maka kehamilan ibu akan terpantau dan dapat segera ditangani jika ada komplikasi.
1.2.  Tujuan Penulisan
1.2.1.      Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan dapat mengerti dan memahami teori yang didapatkan selama proses belajar mengajar sehingga dapat menerapkan secara nyata sesuai tugas dan wewenang bidan tentang ANC patologis sehingga dapat dijadikan bekal dalam memberikan asuhan kebidanan dikemudian hari.
1.2.2.      Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan dapat :
1.      Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil dengan abortus incompletes.
2.      Menginterpretasi data ibu hamil dengan abortus incompletes.
3.      Mengantisipasi masalah potensial ibu hamil dengan abortus incompletes.
4.      Mengidentifikasi kebutuhan segera ibu hamil dengan abortus incompletes.
5.      Merencanakan tindakan dan rasionalisasi ibu hamil dengan abortus incompletes.
6.      Melakukan rencana tindakan ibu hamil dengan abortus incompletes.
7.      Melaksanakan evaluasi ibu hdengan abortus incompletes.
1.3.  Batasan Masalah
Mengingat pengetahuan dan kemampuan penulis yang masih terbatas dan masih belum menguasai sepenuhnya, maka penulis membatasi makalah ini pada asuhan kebidanan pada ibu hamil.
1.4.  Sistematika Penulisan
BAB I       :  PENDAHULUAN
1.1.  Latar Belakang
1.2.  Tujuan Penulisan
1.3.  Batasan Masalah
1.4.  Sistematika Penulisan
BAB II     :  TINJAUAN TEORI
2.1.   Konsep Dasar Abortus
2.1.1.      Pengertian Abortus
2.1.2.      Etiologi Abortus
2.1.3.      Klasifikasi Abortus
2.1.4.      Gejala-Gejala Abortus
2.1.5.      Komplikasi Abortus
2.1.6.      Patologis Abortus
2.1.7.      Manifestasi Klinis
2.1.8.      Pemeriksaan Penunjang
2.2.   Konsep Dasar Abortus Incompletes
2.2.1.      Pengertian Abortus Incompletes
2.2.2.      Gejala Abortus Incompletes
2.2.3.      Komplikasi Abortus Incompletes
2.2.4.      Penatalaksanaan Abortus Incompletes
2.3.   Konsep Dasar Asuhan Kebidanan
BAB III    :  TINJAUAN KASUS
3.1.   Pengkajian
3.1.1.      Data Subjektif
3.1.2.      Data Objektif
3.2.   INterpretasi Data Dasar
3.3.   Antisipasi Masalah Potensial
3.4.   Identifikasi Kebutuhan Dasar
3.5.   Intervensi
3.6.   Implementasi
3.7.   Evaluasi
BAB IV    :  PENUTUP
4.1.   Kesimpulan
4.2.   Saran
DAFTAR PUSTAKA

 

BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1.       Konsep Dasar Abortus
2.1.1.      Pengertian Abortus
               Abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya antara 400 sampai 1000 gram, atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu.
( Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Nasional Maternal dan Neonatal, 2003 )
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum kehamilan berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan.
(Sarwono, 2001 : 145)
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.
(Mochtar, R., 2002 : 209))
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram
(Kapita Selekta, Jilid I, 2001 : 260)
2.1.2.      Etiologi Abortus
Faktor – faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah faktor ovum sendiri, faktor ibu, faktor bapak.
1.      Faktor Ovum
Kelainan telur menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sedemikian rupa hingga janin tidak mungkin hidup terus, misalnya karena faktor endogen seperti kelainan kromosom (trisomi & polyploidy). Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan. Kelainan pertumbuhan selain oleh kelainan benih dapat juga disebabkan oleh kelainan lingkungan atau exogen (virus, radiasi, zat kimia).
2.      Faktor ibu
Berbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abortus, misalnya :
a)      Infeksi akut yang berat : peneumonia, types dan lain-lain, dapat menyebabkan abortus atau partus prematurus. Janin dapat meninggal oleh toxin-toxin atau karena penyemburan kuman-kuman sendiri.
b)      Kelainan genetalia ibu
Misalnya pada ibu yang menderita :
–          Anomalia congenital (hipoplasia uteri, tumor uterus, uterus bikornis, dan lain-lain)
–          Kelainan letak dari uterus seperti retroflexi uteri fixate
–          Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti esterogen atau progesterone, endometritis, mioma submoka.
–          Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mioma)
–          Distosia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis
c)      Gangguan sirkulasi placenta
Kita jumpai pada ibu yang menderita penyakit netritis, hipertensi, toxemia gravidarum, anomalia placenta, dan endarteritis oleh karena lues.
d)     Antagonis resus
Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui placenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetis yang berakibat meninggalnya fetus.
e)      Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi misalnya : sangat terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparatomi, dan lain-lain, atau dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus, selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan.
3.      Faktor Bapak
Umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemia, dekompensasi, kordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alkohol, nikotin, dll), sinar roentgen, avitaminosis.
(Mochtar, R., 2002 : 209)
4.      Kekurangan hormon
Corpus luteum dan trophoblast menghasilkan progesteron untuk mempertahankan decidua. Jika kadar progesteron kurang maka akan mempengaruhi pemberian makanan kepada foetus dan menyebabkan kematian. Hormon lain terutama hormon tiroid, kadang-kadang dapat menyebabkan abortus.
5.      Kelainan organ-organ reproduksi
§  Mioma uteri dianggap sebagai faktor etiologik terjadinya abortus jika pemeriksaan klinik lainnya tidak ada kelainan dan pada histerogram menunjukkan deformitas cavum uteri.
§  Retrofleksi uteri gravidi incancerati akan mengganggu sirkulasi yang menyebabkan perubahan pada decidua dan terjadinya abortus.
§  Serviks yang pendek, baik kongenital maupun pasca bedah, dan serviks inkompeten dapat menyebabkan abortus.
6.      Trauma
Trauma psikis dan trauma fisik jarang menyebabkan abortus. Pada umumnya trauma yang berat atau trauma yang langsung mengenai uterus (misalnya terkena tembakan peluru atau trauma tumpul pada perut) dan operasi abdominal yang besar dapat merangsang terjadinya abortus.
7.      Penyakit Autoimun
Terdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dan penyakit autoimun seperti SLE dan antipofolipid antibody. Kejadian abortus spontan diantara pasien SLE sekitar 10% disbanding populasi umum.
8.      Faktor Lingkungan
Diperkirakan 1-10% malformasi janin akibat paparan obat dan kimia radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap gas buangan anastesi dan tembakau
2.1.3.      Klasifikasi Abortus
Abortus dibagi atas dua golongan :
1.      Abortus spontan
Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah
Klinis abortus spontan :
a.       Abortus komplentus (keguguran lengkap)
Seluruh hasil konsepsi telah dilahirkan dengan lengkap, sehingga rongga rahim kosong.
b.      Abortus incompletes (keguguran bersisa)
Hanya sebagian dari konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.
c.       Abortus insipiens (keguguran sedang berlangsung)
Adalah abortus yang sedang berlangsung, dengan astium yang sudah trbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan tidak dipertahankan lagi.
d.      Abortus imminens (keguguran membakat)
Keguguran membakat dan akan terjadi. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat hormonal dan anti spasmodika serta istirahat. Kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada, maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak. Kalau reaksi kehamilan 2 kali berturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret).
e.       Missed abortion (keguguran tertunda)
Adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan/lebih, dimana janin telah mati sebelum minggu ke-22.
f.       Abortus habitualis (keguguran berulang-ulang)
Ialah abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi, sekurang-kurangnya 3x berturut-turut.
g.      Abortus infeksiosus dan abortus septic
Adalah keguguran disertai infeksi genital. Abortus septic adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum.
2.      Abortus provokatus (induced abortus)
Adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan. Abortus ini dibagi 2, yaitu :
a.       Abortus medisinalis (abortus therapeutikus)
Adalah abortus karena kita sendiri dengan alas an bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.
b.      Abortus kriminalis
Adalah abortus yang terjadi karena tindakan-tindakan  yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
(Mochtar, R., 2002 : 209)
2.1.4.      Gejala-gejala Dari Abortus
A.      Abortus Iminens
·           Perdarahan sedikit
·           Nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali
·           Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan.
·           Tidak diketemukan kelainan pada serviks.
B.       Abortus insipiens
·           Perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah.
·           Nyeri karena kontraksi rahim kuat.
·           Akibat kontraksi rahim terjadi pembukaan.
C.       Abortus Incompletus
·           Perdarahan masih berlanjut
·           Pada pemeriksaan dalam terjadi pembukaan.
D.      Abortus Completus
·           Keluar gumpalan darah dan bagian tubuh dari janin.
E.       Missed Abortion
·           Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban.
·           Terjadinya amenore berlangsung terus menerus.
F.        Abortus Habitualis
2.1.5.      Komplikasi Aborsi
1)      Perdarahan (hemmorage)
Dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah, kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
2)      Porferasi uterus
Dapat terjadi perforasi uterus pada kerokan terutama pada uterus dalam posisi hiperetrofleksi. Jika terjadi perforasi harus segera dilakukan laparatomi. Perforasi sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.
3)      Infeksi
Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Lebih sering ditemukan pada abortus incompletes dan abortus buatan yang tanpa memperhatikan aseptic dan antiseptic.
4)      Syok
Keadaan syok dapat ditimbulkan oleh bermacam-macam sebab. Yang terbanyak adalah syok hipotolemik, yaitu adanya kekurangan volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi.
(Sarwono, 2008 : 331)
5)      Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.
(Kapita Selecta, Jilid I, 2001 : 263)
2.1.6.      Patologis Abortus
              Kelainan terpenting ialah perdarahan dalam dicidua dan necrose sekitarnya. Kaena perdarahan ini ovum terlepas sebagian atau seluruhnya dan berfungsi sebagai benda asing yang menimbulkan kontraksi. Kontraksi ini akhirnya mengeluarkan isi rahim.
(Obstetri Patologi, 9)
              Pada kehamilan dibawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korealis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan kehamilan 8-14 minggu telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal, karena itu akan banyak terjadi perdarahan.
Kadang-kadang telur yang lahir edngan abortus mempunyai bentuk yang istimewa, misalnya :
1)      Telur kosong (blighted ovum) yang berbentuk kantong amnion berisi air ketuban tanpa janin.
2)      Mola curenta adalah telur yang dibungkus oleh darah kental. Mola curenta terbentuk, kalau abortus terjadi dengan lambat laun hingga darah berkesempatan membeku antara desidua dan chorion. Jika darah beku ini sudah seperti dagin diebut juga mola carnosa.
3)      Mola tuberose, ialah telur yang memperlihatkan benjolan-benjolan disebabkan haematom-haematom antara amnion dan chorion.
4)      Nasib janin yang mati bermacam-macam, kalau masih sangat kecil dapat diabsorbsi hingga janin tertekan atau disebut foetus conpresus. Kadang-kadang janin menjadi kering, mengalami mumnifikasi hingga menyerupai perkamen (foetus papyraceus).
2.1.7.      Manifestasi Klinis
a)Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu
b)      Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
c)Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.
d)     Rasa mulas atau keram perut di daerah atas sympisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.
e)Pemeriksaan ginekologi
–          Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva.
–          Inspekulo : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
–          Colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum donglas tidak menonjol dan tidak nyeri.
(Kapita Selekta, Jilid I, 2001 : 261)
2.1.8.      Pemeriksaan Penunjang
a.       Tes kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus.
b.      Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
c.       Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion.
(Kapita Selekta, Jilid I, 2001 : 261)
2.2.       Konsep Dasar Abortus Incompletus
2.2.1.      Pengertian
Adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
(Sarwono, 1999: 307)
Adalah sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tapi sebagian (biasanya jaringan placenta) masih tertinggal didalam rahim.
2.2.2.      Gejala Abortus Incompletes
1.      Amenorrhea
2.      Perdarahan bisa sedikit, bisa banyak, perdarahan berupa stolsel (darah beku) sudah ada keluar fetus atau jaringan.
3.      Sakit perut dan mules-mules
4.      Pada pemeriksaan dalam, ostium uteri terbuka didapatkan sisa kehamilan atau placenta dalam kanalis servikalis atau cavum uteri (jika dbiarkan lama cervik akan menutup).
5.      Uterus lebih kecil dari kehamilan seharusnya.
6.      (Rustam, Muchtar. 1998: 212)
7.      Perdarahan pada abortus incompletes dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan.
(Sarwono, 1999: 307)
2.3.       Konsep Dasar Asuhan Kebidanan
2.3.1.      Definisi
Asuhan kebidanan adalah bantuan yang diberikan oleh bidan kepada individu, pasien atau klien yang pelaksanaannya dilakukan dengan cara bertahap dan sistematis. Manajemen kebidanan adalah metode dan pendekatan pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak, khususnya dilakukan oleh bidan didalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat.
2.3.2.      Langkah-langkah Asuhan Kebidanan dengan Metode Varney
2.3.2.1.         Pengkajian
A.    Data Subjektif
1.      Idenitas klien dan suami
Nama, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, alamat ibu dan suami merupakan data yang perlu diketahui agar tepat sasaran dalam memberikan asuhan kebidanan.
2.      Alasan kunjungan
Keluhan utama yang dirasakan ibu pada saat kunjungan saat ini.
3.      Riwayat kebidanan
a.       Riwayat menstruasi
Menarche, siklus menstruasi, warna, jumlah, teratur/tidak, dysmenorrrea, flour albus.
b.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Klien merupakan kehamilan yang ke 2
c.       Riwayat kehamilan sekarang
UK, tempat periksa, berapa kali, imunisasi TT, gerak anak dirasakan pada hamil usia berapa, keluhan selama hamil.
4.      Riwayat kesehatan
Ditanyakan untuk mengetahui gambaran yang jelas mengenai penyakit yang diderita pada masa lalu apakah ada alergi terhadap makanan/obat, jenis obat yang diperoleh pada waktu sakit, dll.
5.      Riwayat psiko sosial budaya
Respon keluarga terhadap ibu, hubunan ibu dengan keluarga dan tetangga, perasaan ibu serta untuk mengetahui keadaan sosial budaya di lingkungan tempat tinggal ibu.
6.      Pola kehidupan sehari-hari
Pola nutrisi : hal ini untuk mengetahui apakah ada pengaruh antara sebelum dan setelah hamil.
Pola eliminasi : berapa kali ibu BAB & BAK per hari
Pola aktivitas : apakah aktivitas ibu berat atau ringan dan apakah pekerjaan ibu melelahkan.
Personal hygiene : kebiasaan mandi setiap arinya dan perawatan kebersihan ibu sehari-hari.
Hubungan seksual : untuk mengetahui berapa kali ibu melakukan hubungan seksual dengan suami dan apakah ada keluhan.
B.     Data Objektif
1.      Pemeriksaan umum
–          Pemeriksaan umum : keadaan umum yaitu bagaimana keadaan umum penderita, kelainan bentuk badan, kesadaran.
–          Tanda-tanda vital : untuk mengetahui  tekanan darah ibu, nadi, dan pernafasan ada kelainan atau tidak.
–          Berat badan dan tinggi badan : merupakan hal yang perlu dikontrol dalam ANC. Tinggi badan kurang dari 145 mempunyai resiko tinggi, sedangkan BB tidak boleh lebih yaitu antara 10 – 12 kg.
2.      Pemeriksaan fisik
a.       Inspeksi
Kepala :  keadaan kulit kepala, bentuk, warna rambut, dan kerontokan.
Muka   :  pucat, oedema
Mata    :  conjungtiva, bentuk, sclera, palpebra
Hidung    :           apakah ada kelainan pada membrane mukosa
Telinga :  mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga dan pendengaran
Leher   :  apakah vena terbendung dileher, apakah kelenjar gondok membesar
Dada & payudara   :  bentuk, hiperpigmentasi areola, keadaan payudara
Anus    :  kebersihan anus, apakah ada hemmoroid
Esktramitas atas & bawah  :  adakah oedema, varices, keleng- kapan jari
b.      Palpasi
Periksa raba untuk menentukan apakah ada nyeri tekan, massa maupun keluaran pada dada dan payudara, apakah ada pembesaran kelenjar tyroid, maupun bendungan vena jugularis pada leher dan pada abdomen, ada pemeriksaan.
–         Leopold I    :  untuk menentukan TFU dan bagian apa yang terdapat pada TFU
–         Leopold II  :  untuk menentukan letak kanan dan kiri ibu
–         Leopold III :  untuk menentukan bagian terendah janin
–         Leopold IV :  untuk menentukan seberapa jauh kepala masuk PAP
c.       Auskultasi
Apakah ada kelainan dari pernafasan ibu dan apakah ada kelainan dari pemeriksaan bunyi bising usus.
d.      Perkusi
Reflek patella yaitu normal bila tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon dipukul.
3.      Pemeriksaan penunjang
a.       Pemeriksaan laboratorium
Darah   :  Hb > 11 gr%
Urine    :  – reduksi, albumin, Hbs Ag
b.      Pemeriksaan lain-lain
USG, foto rontgen
2.3.2.2.         Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa aau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Menginterpretasikan secara akurat dan lofis, sehingga dapat merumuskan masalah atau diagnosa kebidanan.
2.3.2.3.         Identifikasi Diagnosa
Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan.
2.3.2.4.         Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan untuk mekonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
2.3.2.5.         Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan usaha yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi.
2.3.2.6.         Implementasi
Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang diuraikan pada langkah ke lima, dilaksanakan secara efisien dan aman.
2.3.2.7.         Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar tetap terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnosa serta


 BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1.       Pengkajian
Tanggal : 29 April 2011      Jam : 09.00 WIB          Oleh : Artha BOdhi
RS/BPS/Klinik : RS Iswara
A.    Data Subjektif
1.      Biodata
Nama            :   Ny. “S”                   Nama             :  Tn. “N”
Umur            :   28 th                        Umur             :  34 th
Bangsa/Suku :   Indonesia                Bangsa/Suku :  Indonesia
Agama          :   Islam                       Agama           :  Islam
Pendidikan   :   SMA                       Pendidikan    :  STM
Pekerjaan      :   Mahasiswi               Pekerjaan       :  Swasta
Penghasilan   :   –                               Penghasilan   :  –
Alamat          :   Jl. Pumpungan        Alamat          :  Jl. Pumpungan
                         III No. 19                                         III No. 19                                                                      Surabaya                                              Surabaya
2.      Alasan kunjungan saat ini/keluhan
Ibu mengatakan hamil anaknya yang kedua usia kehamilan 4 bulan, tadi pagi sekitar jam 07.30 WIB mengeluarkan darah banyak dan bergumpal serta terasa nyari pada perut bagian bawah dan selama 2 minggu keluar flek-flek.
3.      Riwayat perkawinan
Riwayat Perkawinan
Status : Menikah / Pernah Menikah / Belum Menikah
Kawin ke
Umur Kawin (th)
Lama kawin (th)
Jumlah anak
Sebab Pisah
Sebab meninggal
Tempat meninggal
Cerai
Meninggal
1
22
6
1
4.      Riwayat kebidanan
4.1. Riwayat menstruasi
Siklus menstruasi   :  28 hari                Menarche  :  13 th
Lama                     :  7 hari                  HPHT       :  20-12-2010
Warna                    :  merah                 HPL/TP    :  27-09-2011
Jumlah                   :  3 pembalut         UK           :  18 – 19  minggu
                                 Penuh hari 1-3
                                 ± 550 cc
Teratur/tidak          :  teratur
Flour albus : ya / tidak (sebelum/sesudah haid), jumlah : sedikit,
Warna : putih jernih, bau : tidak berbau, konsistensi : cair, dysmenorrea : ya / tidak (sebelum/sesudah haid)
4.2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
HAMIL*
PERSALINAN*
TEMPAT PERSALINAN*
KOMPLIKASI PERSALINAN*
PENOLONG*
KEADAAN BBL
KEADAAN ANAK SKRG
**
LAMA MENETEKI**
KB
**
KE
KOMPLIKASI
ABORTUS
I/P/S
IUFD
Normal
Sungsang
Alat
SC
RS
PKM
BPS
Rumah
Lain2
P.
 Lama
Infeksi
HPP
Dokter
Bidan
Lain2
P/L
**
BBL (gr)
**
Sehat
*
Sakit
*
Mati
*
Hidup
(th)
Mati
APB
HT
I
P
3300
4
2 th
Suntik 3 Bulan
II
4.3. Riwayat kehamilan ini/ANC
       a.     Trimester I   :  kontrol 3x di BPS, keluhan mual
                                      Tx : B6, Fe, Kalk;
                                      saat ini keluhan keluar gumpalan darah dan
                                      nyeri perut bagian bawah
                                      Tx kolaborasi dengan dokter
       b.     Trimester II  :  Belum menginjak trimester II
4.4. Quickening          :  UK 4 bulan
4.5. Riwayat pemberian TT
       TT1 / TT2 / TT3 / TT4 / TT5
       TT3 : lama perlindungan 5 th
4.6. Penyuluhan yang sudah didapat
–      Nutisi ibu hamil
–      Senam hamil
–      Perawatan payudara
–      Personal hygiene
–      Tanda bahaya kehamilan
–      Tanda-tanda persalinan
5.      Riwayat Kesehatan
a.       Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (penyakit menahun, PMS, dll)
–          Ibu hamil
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun (ginjal, jantung), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan penyakit menular (AIDS, TBC), dll
–          Suami
Ibu mengatakan bahwa suaminya tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menahun (ginjal, jantung), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan penyakit menular (AIDS, TBC), dll, torch
–          Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menahun (ginjal, jantung), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan penyakit menular (AIDS, TBC), serta tidak mempunyai riwayat keturunan kembar. Keluarga ada riwayat abortus.
b.   Perilaku kesehatan
ibu mengatakan selama hamil tidak pernah merokok, minum jamu, ataupun obat-obatan terlarang selain anjuran dari nakes.
6.      Riwayat psiko sosial – budaya
Ibu mengatakan sedih karena kehilangan calon bayinya. Keluarga sanga mengkhawatirkan dengan keadaannya saat ini. Dalam budaya ibu tidak pernah minum jamu- jamuan, pijat perut, atau berpantangan makanan apapun.
7.      Pola kehidupan sehari-hari (sebelum hamil dan selama hamil)
a.       Pola nutrisi
Sebelum hamil   :    ibu mengatakan makan 3x/hari dengan porsi sedang yaitu nasi, sayur, lauk, buah dan minum 6-8 gelas/hari
Selama hamil     :    ibu mengatakan makan 4x/hari dengan porsi sedang yaitu nasi, sayur, lauk, buah, dan minum 6-8 gelas/hari dan minum susu 2 gelas/hari
b.      Pola eliminasi
Sebelum hamil   :    ibu mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna kuning, serta BAK 3-4x/hari dengan warna kuning jernih, bau khas.
Selama hamil     :    ibu mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi agak keras, warna coklat, serta BAK 5-6x/hari dengan warna kuning jernih, bau khas.
c.       Pola aktivitas
Sebelum hamil   :    ibu mengatakan melakukan kegiatan sehari-hari dengan menyapu, mengepel, mencuci, dll.
Selama hamil     :    ibu mengatakan tidak pernah melakukan kerja berat, hanya melakukan kegiatan rumah tangga yang ringan seperti menyapu, mengepel, mencuci, dll.
d.      Pola istirahat/tidur
Sebelum hamil   :    ibu mengatakan istirahat siang ± 1 jam dan istirahat malam ± 7 jam. Jumlah istirahat ± 8 jam /hari
Selama hamil     :    ibu mengatakan istirahat siang ± 2 jam dan istirahat malam ± 7 jam. Jumlah istirahat ± 9 jam/hari
e.       Personal hygiene
Sebelum hamil   :    ibu mengatakan mandi 2x/hari memakai sabun, sikat gigi 2x/hari, keramas 1x/2 hari, ganti baju dan celana dalam tiap mandi.
Selama hamil     :    ibu mengatakan mandi 2x/hari memakai sabun, sikat gigi 2x/hari, keramas 1x/2 hari, ganti baju dan celana dalam tiap mandi.
f.       Hubungan seksual
Sebelum hamil   :    ibu mengatakan frekuensi melakukan hubungan seksual 3x dalam seminggu
Selama hamil     :    ibu mengatakan frekuensi melakukan hubungan seksual 1x dalam seminggu
B.     Data Objektif
1.      Pemeriksaan Umum
a.       Kesadaran                              :  Composmentis
b.      KU  :                                      :  Lemah
c.       TTV
TD                                          :  110/70 mmHg
Suhu                                       :  37 0C
Nadi                                       :  88x / menit
RR                                          :  18x / menit
d.      BB sebelum hamil                  :  48 kg
e.       BB saat ini                             :  51 kg
f.       Kenaikan BB selama hamil    :  3,5 kg
g.      TB                                          :  162 cm
h.      Lingkar lengan atas                :  25 cm
2.      Pemeriksaan Fisik
a.       Inspeksi
Kepala
§  Bentuk                             :  bulat
§  Keadaan kulit kepala       :  bersih
§  Warna rambut                  :  hitam
§  Jumlah                             :  lebat
§  Rontok/tidak                   :  tidak rontok
§  Luka/tidak                       :  tidak
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Muka
§  Cloasma gravidarum        :  tidak ada
§  Pucat                                :  tidak pucat
§  Oedema                           :  tidak oedema
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Mata
§  Bentuk                             :  simetris
§  Conjungtiva                     :  tidak anemis
§  Sclera                               :  tidak ikterus
§  Palpebra                           :  tidak oedema
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Hidung
§  Bentuk                             :  simetris
§  Kebersihan                       :  bersih
§  Pernafasan cuping hidung: tidak ada
§  Polip                                :  tidak ada
§  Secret                               :  tidak ada
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Telinga
§  Bentuk                             :  simetris
§  Ada kelainan/tidak          :  tidak ada
§  Kebersihan                       :  bersih, tidak ada serumen
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Mulut
§  Bentuk                             :  simetris
§  Bibir                                 :  tidak kering
§  Gigi                                  :  tidak ada caries
§  Mukosa mulut                  :  lembab
§  Lidah                               :  bersih, warna merah muda
§  Lain-lain                          :  tidak ada
                                          stomatitis,palatoskyzis/labioskyzis
Leher
§  Perbesaran kel. Tyroid        :  tidak ada
§  Pembesaran vena jugularis : tidak ada
§  Lain-lain                              : tidak ada
Aksilla
§  Pembesaran kel. Limfe    :  tidak ada
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Dada & Payudara
§  Bentuk                             :  simetris
§  Pembesaran                      :  membesar & menggantung
§  Hiperpigmentasi areola    :  ada
§  Papilla mammae               :  menonjol
§  Striae                               :  tidak da
§  Kebersihan                       :  bersih
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Abdomen
§  Pembesaran                      :  membesar
§  Linea                                :  linea nigra
§  Striae                               :  tidak ada
§  Bekas luka operasi           :  tidak ada
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Punggung
§  Posisi tulang belakang     :  normal
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Genetalia
§  Kebersihan                       :  bersih
§  Warna                              :  hitam kebiru – biruan
§  Kelainan                          :  tidak ada
§  Pengeluaran pervaginam  :  stolsel
§  Varices                             :  tidak ada
§  Oedema                           :  tidak oedema
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Perineum
§  Luka parut                       :  tidak ada
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Anus
§  Hemmoroid                     :  tidak ada
§  Varices                             :  tidak ada
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Ekstermitas atas dan bawah
§  Simetris                            :  simetris
§  Oedema                           :  tidak oedema
§  Lain-lain                          :  tidak ada
b.      Palpasi
Dada & Payudara
§  Nyeri tekan                      :  tidak ada
§  Tumor/benjolan                :  tidak teraba
§  Keluaran                          :  tidak ada
Leher
§  Pembesaran kel. Tyroid   :  tidak ada
§  Pemb. Vena jugularis       :  tidak ada
Aksilla
§  Pemb. Kel. Linfe             :  tidak ada
§  Benjolan                          :  tidak ada
§  Lain-lain                          :  tidak ada
Abdomen                               :  nyeri tekan bagian bawah
–          Leopold I                         :  TFU dua jari diatas sympisis
–          Leopold II                       :  tidak dilakukan
–          Leopold III                      :  tidak dilakukan
–          Leopold IV                      :  tidak dilakukan
c.       Auskultasi
Djj : punctum maximum
       Tempat                           :  –
       Frekuensi                        :  –
       Teratur/tidak                   :  –
d.      Perkusi
Reflek patella                         :  + / +
e.       TBJ                                        :  –
3.      Pemeriksaan khusus
a.       Ukuran panggul luar
1)      distansia spinarum        :  tidak dilakukan (normalnya 23-26)
2)      distansia cristarum        :  tidak dilakukan (normalnya 26-29)
3)      boudeloque                   :  tidak dilakukan (normalnya 18-20)
4)      Lingkar panggul           :  tidak dilakukan (normalnya 80-90)
4.      Data penunjang
a.       Darah
Hb              : tidak dilakukan
b.      Urine
Albumin     :  tidak dilakukan
Reduksi      :  tidak dilakukan
c.       Pemeriksaan laboratorium lain-lain
USG
Hasil USG :  abortus incompletes masih ada sisa jaringan di dalam uterus
5.      Pemeriksaan dalam
VT Ø 1 jari longgar
Tanggal : 10 maret 2011            jam : 09.15
3.2.       Interpretasi Data Dasar
Tanggal   :  29 April  2011                              jam : 09.20 WIB
Dx            :  Ny “S” G11P10011, UK 11-12  minggu dengan abortus incompletus
Ds           :  Ibu mengatakan hamil anak yang kedua usia kehamiln 4 bulan, tadi pagi sekitar jam 07.30 WIB mengeluarkan darah banyak dan menggumpal serta terasa nyeri pada perut bagian bawah dan selama 2 minggu keluar flek-flek.
Do           :  a) KU                  : lemah
                   b) Kesadaran       : composmentis
                   c) TTV                 :  TD    :  110/70 mmHg
                                                  Nadi :  88x / menit
                                                  Suhu :  37 0C
                                                  RR    :  20x / menit
                   d) Inspeksi          :  pengeluaran pervaginam ada (lochea rubra)
                   e) Palpasi             :  abdomen : nyeri perut bagian bawah
                                                  TFU        : dua jari atas sympisis
                   f) Data penunjang
                       Hasil USG      :  abortus incompletes masih ada sisa jarigan di dalam uterus
                   g) Periksa dalam
                       VT Ø 1 jari longgar
Masalah      :    nyeri perut bagian bawah, cemas dan takut
Kebutuhan :  –   beri informasi tentang keadaan pasien dan hasil pemeriksaan
–      beri dukungan kepada pasien tentang hasil yang sudah didapatkan
3.3.       Antisipasi Masalah Potensial
–          Berpotensi terjadi syok hemoragik
–          Berpotensi terjadi sepsis
–          Berpotensi terjadi anemia
3.4.       Identifikasi Kebutuhan Segera
–          Meperbaiki keadaan umum ibu :
o   Pemasangan infus dan O2
o   Pemberian antibiotik
o   Tranfusi darah
–          Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan advice/tindakan curretage dan terapi
3.5.       Intervensi
Tanggal          :   29 April  2011             jam : 09.30 WIB
Diagnosa        :   Ny “S” G11P10011, UK 11-12 minggu dengan abortus incompletus
Tujuan            :  setelah dilakukan asuhan kebidanan ± 40 menit diharapkan pasien mau dilakukan curettage dan tindakan curettage berjalan lancar tidak ada penyulit dan komplikasi.
Kriteria hasil  :  1)  KU                :  baik
                          2)  Kesadaran     :  composmentis
                          3)  TTV dalam batas normal :
                               –  TD                 :     110/70 – 130/80 mmHg
                               –  Nadi              :     60 – 100x / menit
                               –  Suhu              :     36,5 – 37,5 0C
                               –  RR                :     16 – 24x / menit
Intervensi dan rasional
1.       Lakukan pendekatan terapeutik dengan pasien dan keluarga
R/ terjalin kerja sama yang baik antara petugas kesehatan dengan pasien
2.       Lakukan Observasi TTV dan pemeriksaan fisik
R/  mengetahui keadaan pasien saat ini sebagai dasar tindakan selanjutnya
3.       Lakukan pencatatan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
R/ sebagai dokumentasi tanggung jawab dan tanggung gugat
4.       Jelaskan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan
R/ pasien dapat menerima dan memahami keadaannya saat ini
5.       Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan
R/ pemberian advice/tindakan yang tepat serta untuk pemberian terapi
6.       Lakukan inform consent
R/  sebagai dokumentasi tanggung jawab dan tanggung gugat dari klien/keluarga
7.   Lakukan persiapan curetage
      R/ mempermudah untuk melakukan tindakan
3.6.       Implementasi
Tanggal          :   29 April 2011              jam : 09.35 WIB
Diagnosa        :   Ny “S” G11P10011, UK 11-12 minggu dengan abortus incompletus
Implementasi :
1.      Melakukan pendekatan terapeutik kepada klien dan keluarga
2.      Melakukan observasi TTV dan pemeriksaan fisik
a)      KU                   :  lemah
b)      Kesadaran        :  composmentis
c)      TTV
                          –    TD                    :     110/70 mmHg
                          –    Nadi                 :     88x / menit
                          –    Suhu                 :     37 0C
                          –    RR                    :     20x / menit
d)     Inspeksi
Pengeluaran pervaginam terdapat lochea rubra
e)      Palpasi
Abdomen         :  nyeri perut bagian bawah
TFU                  :  dua jari diatas sympisis
f)       Data penunjang
Hasil USG        :  abortus incompletes masih ada sisa jaringan
g)      Pemeriksaan dalam
VT Ø 1 jari longgar
3.      Mencatat hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
4.      Menjelaskan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan
5.      Melakukan kolaborasi dengan dokter
6.      Melakukan inform consent
7.      Melakukan persiapan curettage
a)      Persiapan lingkungan
      Tutup semua tirai untuk menjaga privasi pasien
b)      Persiapan pasien
–          Kosongkan kandung kemih
–          Anjurkan pasien untuk puasa minimal 4 jam sebelum curettage
–          Menanggalkan baju bagian bawah pasin dan anjurkan untuk memakai baju longgar
–          Atur posisi pasien (litotomi)
–          Berikan penjelasan kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
–          Berikan dukungan moral, spiritual agar ibu tidak merasa takut mengenai tindakan yang akan dilakukan
c)      Persiapan alat
–          1 cunam tampon
–          1 terakulum
–          1 set sendok kuret
–          2 klem ovum lurus dan lengkung
–          1 penala kavum uteri (sonde uterus)
–          2 spekulum S atau L
–          1 kateter set
–          Handskoon
–          Clemek
–          Lampu
–          Bengkok
–          Cucing + betadine
d)     Persiapan obat
–          Valium 10 mg
–          Atropine sulfat 0,25 mg
3.7.       Evaluasi
Tanggal          :   29 April 2011                          jam : 09.45 WIB
Dx                  :   Ny “S” G11P10011 dengan post curretage
S                     :   Ibu mengatakan keadaannya pusing dan perut masih mules
O                    :   a)  Kesadaran  :  composmentis
                          b)  KU             :  baik
                          c)  TTV           :  –  TD    :  110/70 mmHg
                                                     –  Nadi :  88x / menit
                                                     –  RR    :  20x / menit
                                                     –  Suhu :  37 0C
                                                     – Pengeluaran pervaginam : sedikit (lochea rubra)
                                                     –  Kesakitan   : ada, perut bagian bawah
                          d)  Inspeksi
                               Pengeluaran pervaginam ada lochea rubra
                          e)  Palpasi
                               TFU : tidak teraba
A                    :   Ny “S” G11P10011 dengan post curretage
P                    :    a)  Melanjutkan advice dokter spesialis kandungan dalam pemberian terapi
·         Ciprofloxacin (3 x 1)
·         Amoxicillin (3 x 1)
·         Asam metenamat (3 x 1)
b)    Obervasi TTV
c)    Memberikan HE tentang :
–          Nutrisi
Makan dengan gizi seimbang, makan tidak boleh tarak
–          Personal hygiene
Ganti pembalut bila sudah penuh, ganti celana dalam setiap kali kotor, membersihkan genetalia setiap kali selesai BAK, BAB dan saat ganti pembalut dengan arah dari depan ke belakang
–          Istirahat
Anjurkan ibu untuk istirahat cukup jangan bekerja terlalu berat.
d)   Menganjurkan pasien untuk control ulang 1 minggu lagi atau kembali lagi sewaktu-waktu ada keluhan


BAB IV
PENUTUP
4.1.       Kesimpulan
Dari berbagai uraian masalah, penerapan manajemen kebidanan dalam memberikan asuhan kebidanan, dapat diperoleh kesimpulan :
I.        Pengkajian data
Ibu datang ke RS pada tanggal 29 April 2011, jam : 09.00 WIB dengan keluhan keluar flek selama 2 minggu pada UK minggu. Pada pemeriksaan di inspeksi terdapat keluaran pada genetalia yaitu lochea rubra. Palpasi ada nyeri tekan. Pada data penunjang USG janin sudah meninggal. KU ibu lemah.
II.     Interpretai data dasar
Ny “S” G11P10011, UK 11-12  minggu dengan abortus incompletus
III. Antisipasi masalah potensial
Berpotensi terjadi pendarahan dan infeksi
IV.  Identifikasi kebutuhan segera
–          Observasi TTV dan adanya infeksi
–          Cairan infuse
–          Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan dan terapi
V.     Intervensi
1.      Lakukan pendekatan terapeutik kepada klien
2.      Lakukan observasi dan pemeriksaan fisik
3.      Lakukan pencatatan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada status pasien
4.      Jelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan
5.      Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan dan pemberian terapi
6.      Berikan HE mengenai : pola nutrisi, personal hygiene, pola istirahat
VI. Implementasi
Semua rencana telah dilaksanakan dengan efektif dan aman sesuai dengan yang ada di intervensi
VII. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan dan observasi keadaan ibu membaik dan tidak menunjukkan adanya syok karena perdarahan.
4.2.       Saran
4.2.1.      Bagi klien
Diharapkan melakukan control ulang/apabila sewaktu-waktu ada keluhan dan melakukan semua anjuran atau nasehat yang diberikan oleh petugas
4.2.2.      Bagi petugas
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan wewenang, dapat bekerja sama dengan klien dan dapat meningkatkan peran bidan dalam fungsinya sebagai pelaksana kebidanan, lebih meningkatkan kerja sama yang baik dengan petugas kesehatan yang lain, klien, dan keluarga
4.2.3    Bagi pendidikan
Agar dapat memberikan bimbingan kepada mahasiswa baik teori maupun praktek sehingga mahasiswa dapat dengan mudah dan mandiri mengimplementasikan denagn baik dan sesuai langkah-langkah yang telah ditentukan

 

DAFTAR PUSTAKA
Mansjor, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Jakarta : Media Aesculapios
Mochtar, Rustam. 2002. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : BP-SP.
Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Tridarsa Printer. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBPSP : Jakarta

 

 
1 Komentar

Ditulis oleh pada Maret 4, 2012 in Uncategorized

 

One response to “ASKEB ABORTUS

  1. Mr WordPress

    Maret 4, 2012 at 11:35 am

    Hi, this is a comment.
    To delete a comment, just log in, and view the posts’ comments, there you will have the option to edit or delete them.

     

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: